基层医疗实录「5 万人的小镇仅 8 名医生 」，如何缓解基层 ...

股海

喉咙嘶哑的蒋大春从车里下来，挥手跟记者打了个招呼，便立马点了一根烟，又嚼了一颗槟榔。作为一个镇卫生院公共卫生服务口线的负责人，一年之前他是一直抗拒这两样众所周知有损健康的“提神法宝”的。
“每天有做不完的路（事），白天晚上都是一样的，就是加班加点。”蒋大春解释他对香烟和槟榔这两样物品由抗拒到形成依赖的原因，“压力大”。
按照他的描述，基层医疗卫生工作非常具体而繁杂，特别是新冠疫情出现后，更是承受了巨大的防控压力，“身体上长时间连续作战，心理上则有更大的压力”。
他所在的卫生院也承受压力，主要是人员与资金配置的不足。

刘昶盛

你只要有超过一个月的农村乡镇居住经历，你就知道，短期内这事缓解不了。
和全世界大多数国家一样，我国的医疗体系，跟市场经济关联比较大。
说白了，看病买药，医保再怎么报销，也得花钱。
知乎上城里的朋友占绝大多数，咱都知道一件事，那就是一般情况下，开药店很赚钱。
你是如何相信这个信息的？
首先是生活经验。
哪怕是三四线城市，你出去逛一圈，也能看到一家接一家的药店，隔两条街道，就有一家颇为气派的大药房。
药店打起促销活动、做起广告来，也是一个轰轰烈烈，喇叭声恨不得把整个小区的人都喊来买药领赠品。
其次是商业模式。
药店是一个门槛、成本较高的行业。
除了基本的房租成本，你得有相关营业资格，根据规模大小，得有1到2名执业药师。
剩下的员工，也要具备初级药师资格。
执业药师证很难考，所以药店的人工成本，是要高于大多数实体店的。
药店货源的渠道，同样是一个重大考验，有了渠道你还得花高成本囤货，多了压手里卖不出去，少了不够卖影响药店声誉，这里的门道又一大堆。
把这些应付过去，还得通过有关部门的检验才能开门。
门槛与成本高，且又是人们生活刚需，街上又开了那么多家……
这么多因素综合起来，你才能笃定，城市药店是比较赚钱的。
但你要知道，医疗需求，是受经济水平调控的。
对于广大农民朋友和农村中老年退休群体而言，看病，是一种奢侈品。
当你一个月退休工资只有三位数的时候，你会舍得买几十块钱的退热药吗？
不会的，你只会想买东北制药两块钱一板的退热药，没有，我挺几天，也照样能好。
为啥很多人早先不知道东北制药的药品价格如此低廉，废话，都给你推荐这么便宜的，药店还咋赚钱。
在以往，东北制药两块钱一板的退热药，最主要的销售场景是乡镇药店。
因为只有在这里，才会出现“你要是卖得比较贵，我宁可不买”这种情况。
疫情防控这三年，农村是什么情景呢？
去年过年回乡下时，我们本地疫情比较严重，我妈发现我姥戴过的口罩居然舍不得扔，重复使用，发了一通火。
但这又怪不得我姥。
虽说我妈给她拿了一箱口罩，可退休工资只有几百的农村老人，赶集时几毛的零都要讲半天价，有几个舍得每天戴一个新口罩呢？
对于精打细算一辈子的穷苦百姓而言，一个口罩，戴完了，表面上也看不出问题，让他们换一个新的，确实心疼。
毕竟不过年过节，全家一个月伙食费，可能也就只有一两百。
不说别的，在这种消费能力的地方，你愿意去开药店吗？
药店都不愿意开，难度系数几何倍增的医院，又要怎么开？
就算房租给你全免了，你得花多少钱的成本，才能找到有相关经验的药店销售？
我姥家在旺起，全镇有一个卫生所水平的医院，两家药店。
方圆几里，都指望着这点医疗资源。
大多数农村人说去卫生所，都是不带名字的，废话，当地只有一家卫生所，根本就没得选。
也甭觉得农村人傻，他们也知道自己镇子上医疗水平究竟如何，乡镇医院在他们自己看来也是不靠谱的代名词——医术高超的好医生，谁来这穷乡僻壤。
真碰上稍微严重点的病，有点条件的，起码得去个市里的医院。
治不起，咱也彻底死个心。
进城打工之外，就是进城看病。
对于农村来说，这是常态。
几句话就想缓解，真不太现实。
往后看吧，全面放开后，真正惨的，还得是农村。
寻尘客：医疗挤兑正在加速。

午夜的天空

都熬了三年了，这会终于有人想起来了。
永远的底层，上面是个长都能从单位调人去干活。举个例：某单位满编26人，5人长期借调在外，疫情前就开始。疫情开始后，2人长期借调疾控中心干流调，1人候补偶尔过去。隔离酒店，分任务不管大小乡镇医院，每次需要人3-5人去酒店专班。今年竟然机场也从单位抽了1人。辖区三万人，乡镇医院满编加临时工39人，算下，每天在单位真正能干活的有几个人，剩下的人里面，要完成临床 公卫 疫情防护（疫苗接种+消杀） 核酸采样（全员+上门+医院门口+支援其它区或乡镇等四部分）等所有工作。你说这三年大家是怎么熬过来的，就这还领导每天pua，谁家里小孩老人生病请个假动不动就是阻碍防疫，去局里报道。发烧39多，就因为早上迟到几分钟，被一大早临时要求开会的领导说是故意找茬，给了几天脸色看。
从单位到区里，市里，省里，没有一个领导关心这些医护是不是太累了，是不是需要休息，是不是会生病，只有在疫情加重需要人干活的时候才会提起。呵，真的是这三年见到了什么叫领导，什么叫翻脸不认人，河还没过呢，就想拆桥。再有就是，其他都能休息，唯独医护一直在转，三年之后再有三年。
别说补助，唯独就20年疫情刚出来时，24小时连抽转了一个月一天给了两百补助，此后至今，除了隔离酒店里一天130补助，没有见过一分补助，哪怕再次封城，再次24小时，再次一两个月不许回家，都没有过一分补助。别提休假，疫情严重了没法休，疫情减轻了得打疫苗上门采样消杀，对了，本职工作也攒着呢，季度考核年终考核扶贫体检上级检查都等着呢。
真的要感谢乡医这个群里，他们也在三年疫情里出了大力，他们本身就是基层医疗体系不可缺失重要的一部分，希望国家可以给他们交上养老，适当给点补助，疫情三年来，乡医也都没法看病了，收入减少，好多年纪也大了，要不是他们帮忙很多基层医院会更难。
希望新冠早日结束，希望医护能多点休息，要不然只会更是高危人群，都有父母子女，都是肉体凡胎，会生病会疲惫会难受会死亡，希望你们保重自己。
普通人求的就是一日三餐平安健康，该做的会去做，但是也希望有人能体谅下，能支持下，明明有条件的，都不求美味，为什么有时候连口热饭都不能保证？不想回忆，太多都是气愤心累。当然也有好的，有小朋友亲手做的贺卡感谢医护姐姐，有好心大哥给的暖宝宝，人间哪，就是因为这些小事才最终值得。

半毛钱

由于医保支付能力低，基层医疗机构缺乏现金流

一，中国医疗资源底子差，虽然持续扩张但还相对落后

在11月12日国务院联防联控机制新闻发布会上，国家卫健委副主任雷海潮回应记者提问时提到，“我们国家的医疗床位经过这些年的有序发展，每千人口的医疗床位达到6.7张，每10万人口的重症医疗床位才不到4张，这些指标与发达国家之间还是有不少差距的，这就是我们的国情，也是卫生方面的实际情况。”
东兴证劵2020年研报显示，欧洲ICU床位数平均水平为每10万人11.5张，欧洲各国（统计31个国家）总计床位数约69331张，其中，德国ICU资源最丰富，每10万人拥有ICU床位数29.2张，其他12个欧洲国家人均ICU资源超过平均水平的每10万人11.5张。[1]
根据《2021年我国卫生健康事业发展统计公报》[2]我国几年医疗资源总量在发展


从业人员数量


二、乡镇一级的医疗资源还有下降趋势

根据《2021年我国卫生健康事业发展统计公报》，卫生院数量有略微下降


对于医务人员个人来说，由于基层工资低，发展机会局限，很难留住人。

三、由于乡镇层面医保财力不足，个人支付能力也有限，医疗资源缺乏现金流的问题难以解决

1.费用构成




2.《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》的数据

职工基本医疗保险人均支出4162元。
职工医保参保人数35431万人，基金（含生育保险）支出14746.73亿元，比上年增长14.6%。
城乡居民基本医疗保险人均支出921元。
截至2021年底，城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）人数100866万人，比上年减少0.8%。
2021年，居民医保基金收入9724.48亿元，支出9296.37亿元，分别比上年增长6.7%、13.9%。[3]

3.分析

可见，职工医保可以覆盖较大范围的医疗费用，而城乡居民基本医疗保险覆盖的范围较小。
医保资源不足，且居民普遍不是很富裕的情况下，无力承担大额医疗费用。
乡村一级相当一部分有治愈希望的病人由于费用原因，采用保守治疗，甚至自动出院，在家里熬着。
而对于医疗机构本身，如果没有足够的进账，生存都会很困难。
例如，2021年的卫生院数量比2020年低，2020年的病床使用率也比2020年出现了下滑，已经低于了50%。



四、缓解基层医疗压力一直靠的是“预防为主”的方针

1.建国后的经验

1950年8月7日至19日，第一届全国卫生会议在北京举行。会议确定了新中国卫生工作的三大原则：“面向工农兵”“预防为主”“团结中西医”。[4]
1965年，教员在“六二六指示”中提出了“预防为主”的思路：
卫生部党委提出了《关于把卫生工作重点放到农村的报告》。接着是在大批医疗专业人员下到农村的同时，建立起城市医疗卫生部门定期下乡巡回医疗制度，培训出大批的“赤脚医生”担起“预防为主”的担子，合作医疗制度在农村普遍建立，形成了集预防、医疗、保健功能于一身的三级（县、乡、村）卫生服务网络。[5]

乡村进行了如下工作：
1.强化水源管理。处置水井、河水、饮用水水塘附近的粪池、垃圾堆、牲畜棚。
2.饮用水消毒。投加含氯消毒液，鼓励喝开水。
3.对粪便进行无害化处理。
4.消灭害虫。

以上措施控制了疾病的发病率，人均预期寿命从1949年的不足35岁，发展到1981年的68岁。

2. 最近几年的经验

11月12日国务院联防联控机制新闻发布会提到：
疫情防控中，我国坚持“预防为主”的方针，我们才能够赢得尽可能少的人感染、尽可能少的人发展成重症、危重症，更少的人出现死亡。
各级防控工作人员付出了艰辛的努力，他们守在了预防的前线，对于后端的诊疗才能够减少相应的压力。
另外，一旦一个县、一个区发生疫情，我们往往是以一个地市级城市作为基本应对单元，甚至在有些地方是动用全省的力量，集中全国的力量进行救治，才取得了低死亡率的结果。
来源：
国务院联防联控机制就优化调整疫情防控措施，全力抓好当前疫情防控处置工作举行新闻发布会（实录全文） (baidu.com)

3. 乡村的压力是最大的

随着春节的邻近，返乡潮带来的疫情蔓延已经开始，随着疫情的全面扩散，各地医疗资源都会逐渐紧张，获得异地协助的可能性越来越低，基层压力基本无从缓解。
医疗挤兑的高峰还没有来，但已经不远了

音乐路上发现家

医改改了这么多年，不但没解决看病贵的问题，反而现在看病更难了，因为成熟的医生已经都走光了。
坐标东北小城，早在五年前我们这儿三甲医院的医生已经开始被挖墙脚，
有的科室甚至是整建制被挖走，一个成熟的医生去南方薪资直接翻3-5倍，如果是你你去不去？
现在要解决的一是体制的问题二是人才梯队建设的问题三是待遇的问题。
医保前几年被医保医院败光了，现在钱不够了，刀子插向了医院，医院将手伸向了医生，一个手术限额8000超了罚款，谁是主治医生谁掏钱，这种模式下医生的优先级是别犯错别超额而不是患者的身体健康。
老一套是师傅带徒弟，这种模式下导致一些小地方的医疗技术几十年了停滞不前，师傅掌握技术，他不愿意教下级医生，甚至有的主任都不让下级医生碰镜子，因为主刀享受着特殊红利。
一个医生念五年，毕业规培三年，到医院参加繁重的工作却得不到相应的报酬，有的医院甚至克扣小大夫的津贴，要让马儿跑你得给马儿吃草。中层大夫也是，防疫承担了大量的工作和压力，但是却没有得到相应的报酬，这能留得住人么。

牧与惑

只要中国还在发展，只要中国的高精尖产业还集中在大城市，只要中国的年轻人还有拼搏的朝气，只要大城市的门还对青年打开，中国的基层医疗就很难发展起来。
实际上这个现象的原因几乎和我国医疗体系无关，不论医疗怎么改革都很难改变。根本原因仅仅就是大城市在发展，小城镇的优秀青年都去大城市打拼了。
医生和其它任何专业的工作人员一样，首先是一个人，只要机会还留在大城市，只要大城市比村镇繁华，就会优先选择大城市，就像北漂深漂一样赖在大城市。因为大城市有机会，仅此而已。
换句话说吧，农民都知道要进城打工才有出路，农民工都希望带自己孩子去城里上学。
<hr/>至于基层医疗的难题，目前最好的解决方案就是轮换支援。
我看到已经有很多地方做的很好了，就是每个大医院对口支援一部分基层医疗力量，包括短期的义诊，长期的轮换支援。甚至是强制每个医生都要有支援基层的经历不然不能提拔。短期的支援基层为国奉献我想大部分医生还是有这个觉悟的。
<hr/>你问能长期扎根基层的医生哪里来？我只能说，我不知道。
我想，只能从基层来，但是就像进城打工一样，你挤破头把自己的孩子送出去了，那又怎么能指望别人的孩子进来呢。

烟斗哥

专家们不是已经给出意见了吗？
“新冠感染者症状不严重的，不需要去医院治疗。”
小症状自己在家里扛着就行，要把医疗资源留给重症患者和有基础性疾病老年人。
备好感冒药，退烧药，清嗓子的药，反正现在也没有针对新冠病毒的特效药，我们只能是做到缓解症状。
药店的药卖完了？用土方吧！葱姜蒜熬茶，冰糖熬梨，吃橘子，食疗！
国家也可以专门针对病毒感染，感冒发热这两项开展专项医疗人才培训，尽最大的可能培养专项医疗人才。另外利用当下互联网，开展权威性专业性的疫情防疫科普工作。别让几个专家们，各自发言，一会东一会西，让我们这群普通人听得云里雾里！
目前也只能这样了，国家的医疗资源非常有限，感染率又这么高，真的无法在短时间内补充如此多的医疗资源需求。

牟弘

城市老爷卫生部，是毛泽东同志对当时国家卫生部门批评之语。
1965年，毛泽东接到卫生部关于农村医疗现状的报告，这个报告显示：1965年，中国有140多万名卫生技术人员，高级医务人员80%在城市，其中70%在大城市，20%在县城，只有10%在农村，医疗经费的使用农村只占25%，城市则占了75%。
因此，6月26日，毛泽东同志对此作出批示：“告诉卫生部，卫生部的工作只给全国人口的百分之十五工作，而这百分之十五中主要还是老爷。广大农民得不到医疗。一无医生，二无药。卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或城市老爷卫生部好了。”
这个称呼，体现了当时卫生部门工作偏重城市而轻视农村的特点，也体现出一定的官僚作风和脱离群众风气。
随着“把医疗卫生的重点放到农村去！”的号召，一大批医疗事业人才涌向农村，解决医疗用品和药物匮乏的问题，救治常见病症，预防传染疾病和地方性疾病，宣传科学医疗常识，培养简单的医疗技能和具备一些医疗技能的当地医疗人才。
这也使得“赤脚医生”的大量出现。他们活跃在农村的青山绿水、田间地头，送药行医，以最低的成本、最广泛的覆盖、最高效的运行、最深入的普及、最低的门槛使得农村农民兄弟的就医看病问题迅速解决，健康状况为之改观。
以全国医疗卫生机构病床的分布为例,1965年农村只占40%，到1975年这个比重已提高到60%。全国卫生经费的65% 以上用于农村, 而指示对农村巡回医疗和合作医疗的有力推动, 更为改变农村医疗卫生面貌奠定了基础。
这种农村合作医疗制度的成果是显著的。“到1977年底，全国有85%的生产大队实行了合作医疗，赤脚医生数量一度达到150多万名。

然后，春天来了。

老强

新冠退出医保范畴，医院拒收新冠轻症就是了。
大号流感你上医院干嘛？
这样不就缓解了么。
一边说新冠造成医疗挤兑，一边说新冠小意思，你这是为难我胖虎啊

不想改名

这个问题问得非常好，作为一名前社保医保基层干部颇有些感触，试着回答一下。
一、基层群众与基层医疗机构的两看相厌
在医保系统工作过的同志应该都有相似的经历——居住在不发达县城或者更基层的乡镇的参保人，总是无法理解为什么需要在就医的时候逐级转院，常常因为医疗机构不给办理转院手续到医保经办机构寻求帮助。
患者的想法很简单，我的身体很宝贵，不想让基层的医疗机构练手。
针对这一问题，我同许多医院的同志进行过交流，转院证难开往往源于三个因素：一是部分地区的卫健系统会对转院率进行考核，转院率过高影响医院的年度考核；二是希望多留住病人增加医院收入的同时更好锻炼年轻医生；三是觉得患者的病确实不算严重，没有转上级医院治疗的必要。
患者觉得基层医院技术不行，基层医院觉得患者小病大治没有必要。双方各执一词，各有委屈。
二、基层医生和基层患者各自的苦衷
不得不承认，我国医疗资源的分布是非常不平衡不充分的，对于边远县城和乡镇，二级医院的数量都非常少，承担主力的绝大多数是一级医院和乡镇卫生院。基层医疗机构除了医生技术不高以外，还有严格的用药限制，很多效果较好但价格偏高的药品，基层医院无法使用，患者接受治疗的时候总觉得医院医术差，治疗效果不明显。
对于重大疾病而言，大部分基层医疗机构可谓束手无策。举个例子，尿毒症患者在找到可靠肾源前，必须通过定期血液透析延续生命。血液透析确实花费很高，一年的费用一般在二十万元至三十万元之间。不了解的朋友可能会说，这么高的费用，有几个家庭能够负担的起？
尿毒症属于医保门诊大病目录中的病种，报销比例达到95%，且没有上限。也就是说，一个医保参保人办理了门诊大病后，进行血液透析一年的花费可以控制在三万元左右。治疗花销不是大问题，问题是，大多基层医疗机构不具备透析的设备和技术。身处欠发达县乡的尿毒症患者，长期奔波在去透析的路上，基本需要一个家人长期照料陪伴，花费的交通费用，食宿费用，以及家人不能工作导致的收入降低综合起来压垮了很多尿毒症患者的家庭。
假如乡镇卫生院可以开展血液透析，患者三到五天溜达着去离家不到二里的卫生院，很多花销都可以避免，家庭负担会大幅降低。
这是患者的苦衷。
那基层医生有哪些苦衷呢？
首先，基层医疗机构因为收治病人不多，直接导致医生经济收入不高。
其次，基层医疗机构的职称设置非常低，四十多岁拿上一个专业岗九级都算运气非常不错，可是干到退休，都很难拿到一个七级。更遑论主任医师、主任护师和主任药师这种对于基层医院而言难以企及的高级职称了（基层也有，但都是给院领导的）。
再者，基层医院的医疗设备都不算好，很多设备也没有，不论诊断还是治疗，搞起来都很不顺手。
综上，钱拿的少，职称上不去，活儿干的不顺手，加之基层一些难以言表的形式主义以及各类非本职的负担，让基层医院招不来、留不住、培养不出好医生。
三、关于改变医疗资源分布不平衡的一点浅见
首先，职称设置上一定要倾向基层医疗机构，让甘于在基层默默奉献的医护人员在职称上得到肯定。
其次，加大财政补贴力度，让基层医院有更好更全的设备，让基层医护人员有更多的外出培训的机会。
再次，严格落实双向转诊转院的政策，确保大病大治，小病小治，并对积极配合基层医疗机构落实双向转诊转院的上级医院进行奖励。
最后，有些属于基层的顽疾痼症，应该综合治疗，而不是今天觉得基层医疗不行解决基层医疗，明天觉得基层教育不行解决基层教育。
四、关于基层的一些话
大家都说基层难，可是基层到底难在哪里？我也不知道。
大家看看有没有这么几种可能：
天花板是不是有点低？
形式主义是不是更严重？
风气是不是不适合外来的，想做事的年轻人？
是不是有锅必须背，有功很难奖？
是不是天天要报那些重复的不知所谓的表格？
是不是每天要纠结字体、行距、以及订书针的位置？
是不是拿不了几个钱又壮志难酬？
是不是难以适应县乡的觥筹交错和人情世故？
是不是觉得那些同龄的上位者要学历没学历，要能力没能力，凭着平台更高，对着你颐指气使，让人好生愤怒？
当然，我都是乱猜的，不一定对，或者一定都不对。
也不一定基层就没前途，我记得有一个姓祁的山区基层司法所的干警还干了到省厅一把手呢。
不论啥层，我们都有光明的未来。